დერმატო-ვენეროლოგი, მედიცინის დოქტორი, ზაზა თელია სოციალურ ქსელში B12 ვიტამინის შესახებ ვრცელ ინფორმაციას ავრცელებს.
„ომეგა 3 – გადაყრილი ფული, სარგებელი ნულის ტოლფასი და ჯანმრთელობის რისკები“ – აქვს თუ არა დანამატის სახით ომეგა 3-ის მიღებას ბიოლოგიური ეფექტი, რას ამბობს ზაზა თელია
„მოსახლეობას დედამიწაზე ძლიერ სჯერა მიი „სუპერმენობა“ და სჯერა, რომ რომ ის სასარგებლოა…“
ექიმის მიერ „ფეისბუკზე“ გავრცელებულ ინფორმაციას უცვლელად გთავაზობთ:
„B12 ვიტამინი – ანალიზი, დანამატის სახით მიღება, ლაბორატორიების გამდიდრება და უღრანი ტყე – ბოლო წლებია B12 ვიტამინის სასკრინინგო კვლევის ჩატარებამ, ასევე დანამატის სახით მიღებამ უაღრესად დიდი პოპულარობა მოიპოვა მსოფლიოს მასშტაბით, მათ შორის საქართველოში.
ეს პაციენტები ხშირ შემთხვევაში იკეთებენ კვლევას ექიმის რჩევით გარკვეული უმნიშვნელო სიმპტომების გამო (მაგალითად დაღლილობა, უენერგიობა და ასე შემდეგ)
რა კვლევებს აკეთებენ და რა არის მათი სადიაგნოსტიკო ღირებულება??
საერთო B12-ის (Total Serum Cobalamin) ლაბორატორიული ტესტის სადიაგნოსტიკო სიზუსტის მაჩვენებლები მკვეთრად არის დამოკიდებული იმ Cut-off ზღვარზე, რომელსაც ლაბორატორია იყენებს, და იმაზე, თუ რა გამოიყენება “ოქროს სტანდარტად”??
ოქროს სტანდარტია – მეთილმალონის მჟავის — MMA ან აქტიური B12 (Holotranscobalamin) განსაზღვრა, რომელიც პრაქტიკულად არ კეთდება ამ კვლევების სიძვირის გამო.
ამის მაგივრად აკეთებენ საერთო B12-ს (Total Serum Cobalamin) რომელსაც არ გააჩნია დიაგნოსტიკური ღირებულება
არ შეიძლება სასკრინინგო ტესტად განიხილებოდეს კვლევა რომელსაც გააჩნია დაბალი მგრძნობელობა (Sensitivity) და დაბალი დადებითი პრედიქტული მნიშვნელობა (PPV)
რა არის საერთო B12-ის Sensitivity და PPV??
ლიტერატურასა და კლინიკურ ეპიდემიოლოგიაში (მაგ. NICE/BSH guidelines, American Journal of Hematology) საერთო B12-ის სადიაგნოსტიკო პარამეტრები საშუალოდ ასე ნაწილდება:
1. მგრძნობელობა (Sensitivity)
სიდიდე: დაახლოებით 50%-ია
არსი: იმ პაციენტებიდან, ვისაც რეალურად აქვს B12-ის ქსოვილოვანი/ფუნქციური დეფიციტი, ტესტი მხოლოდ 50-ში აჩვენებს დაბალ შედეგს.
კლინიკური მნიშვნელობა: დაბალი მგრძნობელობა.
ეს ნიშნავს, რომ ცრუ უარყოფითი შედეგების (False Negatives) წილი მაღალია (50%).
პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს “ნორმალური” საერთო B12, მაგრამ აღენიშნებოდეს მძიმე უჯრედული დეფიციტი.
2. PPV (Positive Predictive Value — დადებითი საპროგნოზო მნიშვნელობა)
სიდიდე: 40% – 60% (დამოკიდებულია პოპულაციაში დეფიციტის პრევალენტობაზე).
არსი: თუ პაციენტს ტესტმა აჩვენა “დაბალი B12”, ალბათობა იმისა, რომ მას მართლაც აქვს ფუნქციური დეფიციტი, არის მხოლოდ 40–60%.
კლინიკური მნიშვნელობა: დაბალი/ზომიერი PPV განპირობებულია იმით, რომ შრატის B12-ის 80% დაკავშირებულია ინაქტივირებულ პროტეინთან (ჰაპტოკორინთან).
ჰაპტოკორინის დონის კლება (მაგ. ორსულობისას ან კოკ-ების მიღებისას) ამცირებს საერთო B12-ს, თუმცა ქსოვილოვანი B12 (ტრანსკობალამინ II-თან დაკავშირებული) სრულიად ნორმალურია.
კლინიკური ეპიდემიოლოგიისა და საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პრინციპებით, ტესტს, რომლის მგრძნობელობა (Sensitivity) 50%-ია, სკრინინგული ტესტი ვერ ერქმევა.
50%-იანი მგრძნობელობა ნიშნავს, რომ ტესტს გამოეპარება დაავადებული პაციენტების ზუსტად ნახევარი (False Negative Rate = 50%).
ეს ეფექტურობით მონეტის აგდების (50/50 შანსის) ტოლფასია.
1. რატომ არის ეს მიუღებელი სკრინინგისთვის?
სკრინინგის (Screening) მთავარი ფილოსოფიური და მეთოდოლოგიური მიზანია დაავადების ადრეულ/ასიმპტომურ ეტაპზე მაქსიმალური გამოვლენა (Catching cases), რათა არ გამოგვეპაროს პოტენციურად მძიმე პათოლოგია.
სკრინინგული ტესტის ოქროს წესი: სკრინინგ ტესტს უნდა ჰქონდეს ძალიან მაღალი მგრძნობელობა (Sensitivity > 80–90%, იდეალურში > 95%).
მაღალი Sensitivity = მაღალი NPV (Negative Predictive Value): თუ მგრძნობიარე ტესტმა აჩვენა “უარყოფითი”, ექიმს დარწმუნებით შეუძლია თქვას, რომ პაციენტს დაავადება არ აქვს (SnNOut — Sensitive test, Negative result, rules Out disease).
50%-იანი მგრძნობელობის დროს უარყოფითი პასუხი პაციენტს აძლევს მცდარ სიმშვიდეს (False Reassurance), რაც სკრინინგის კონტექსტში კლინიკურად კატასტროფულია.
როდესაც ტესტს დაბალი PPV (Positive Predictive Value) აქვს, ეს ნიშნავს, რომ დადებითი (პოზიტიური) პასუხის კლინიკური სანდოობა ძალიან დაბალია და მისი რეალური არსის ასახვა სერიოზულად საკამათო ხდება.
კლინიკურ პრაქტიკაში დაბალი PPV იწვევს “მცდარი განგაშის” (False Positive) მაღალ სიხშირეს, რასაც ორი ძირითადი პრობლემა მოჰყვება:
1. რატომ არის დაბალი PPV პრობლემური?
Overdiagnosis (ზედმეტი დიაგნოსტიკა): პაციენტების დიდ ნაწილს, ვისაც ტესტი “დადებითს” (ან პათოლოგიურს) უჩვენებს, რეალურად ეს დაავადება/დეფიციტი არ სჭირს.
Overtreatment (ზედმეტი/უსარგებლო მკურნალობა): ინიშნება თერაპია ან დანამატები, რომლებიც პაციენტს რეალურად არ სჭირდება (რაც იწვევს ფინანსურ დანახარჯს, გვერდითი ეფექტების რისკს და პაციენტის შფოთვას), გარკვეული დაავადებების ინდუცირებას (მაგალითად რთული ფორმის აკნეს პროვოცირებას)
2. რატომ ეცემა PPV? (Bayes-ის თეორემა)
PPV არ არის ტესტის მუდმივი, სტატიკური მახასიათებელი (როგორიც Sensitivity ან Specificity-ია). PPV პირდაპირ არის დამოკიდებული პოპულაციაში დაავადების გავრცელებაზე (Prevalence):
თუ ტესტირებას ვუტარებთ დაბალი რისკის/დაბალი პრევალენტობის მქონე პოპულაციას (მაგ. B12-ის რუტინული სკრინინგი ახალგაზრდა, ჯანმრთელ, ასიმპტომურ ასაკში):
რეალურად დაავადებულთა რაოდენობა იქნება ძალიან ცოტა.
ჯანმრთელთა რაოდენობა იქნება ძალიან დიდი. ტესტს 90%-იანი სპეციფიკურობაც რომ ჰქონდეს, ჯანმრთელების 10%-იანი ცდომილება რიცხობრივად ბევრად აღემატება ჭეშმარიტად დაავადებულებს.
შედეგად, PPV კატასტროფულად ეცემა (შეიძლება ჩამოვიდეს 20–30%-მდე).
მაგალითად: საერთო B12-ის დაბალი PPV
ვთქვათ, ვიკვლევთ 1000 ასიმპტომურ ადამიანს, სადაც B12-ის რეალური დეფიციტი აქვს მხოლოდ 5%-ს (50 კაცს):
ტესტი პოზიტიური (დაბალი) გამოდის 140 ადამიანში.
მათგან ჭეშმარიტად დეფიციტურია მხოლოდ 30 კაცი (True Positive).
დანარჩენ 110 კაცს B12 მცდარად აქვს დაბალი (False Positive — მაგ. ჰაპტოკორინის დაბალი დონის გამო).
დასკვნა: ასეთ პოპულაციაში, თუ ლაბორატორიიდან მოვიდა „დაბალი B12“, მხოლოდ 21%-ია ალბათობა, რომ პაციენტს რეალურად აქვს ქსოვილოვანი დეფიციტი. 79%-ში ეს არის „ცრუ განგაში“.
შეჯამება
თუ ტესტს ერთდროულად აქვს:
დაბალი Sensitivity (მაგ. ~50%): ეპარება რეალური ავადმყოფების ნახევარი (მაღალი False Negative).
ხოლო დაბალი PPV: დადებითი პასუხების უმეტესობა ცრუა (მაღალი False Positive).
ასეთი ტესტი კლინიკური ეპიდემიოლოგიის თვალით ორმაგად არასანდოა: ის ვერც ჯანმრთელს გამშვიდებს დარწმუნებით და ვერც დადებითი პასუხის დროს გაძლევს გარანტიას, რომ პაციენტს მკურნალობა სჭირდება.
რა დროს შეიძლება იყოს საერთო B12 ანალიზის პასუხი ცრუ დადებითი (False Positive)??
ჰაპტოკორინის დაბალი დონის დროს (Haptocorrin) — ცილას, რომელსაც ასევე უწოდებენ ტრანსკობალამინ I-ს (Transcobalamin I / TC1).
ჰაპტოკორინი არის გლიკოპროტეინი, რომელიც სისხლის შრატში იკავშირებს ციანოკობალამინის (B12) საერთო რაოდენობის დაახლოებით 80%-ს.
რა ხდება, როდესაც ჰაპტოკორინის დონე დაბალია?
მცდარად დაბალი საერთო B12 (False Positive B12 Deficiency):
ჰაპტოკორინი არ მონაწილეობს B12-ის უჯრედებში ტრანსპორტირებასა და მიწოდებაში (ამ ფუნქციას ასრულებს ტრანსკობალამინ II, ანუ აქტიური B12).
როდესაც სისხლში ჰაპტოკორინის დონე ეცემა, ლაბორატორიულად საერთო B12-ის (Total B12) მაჩვენებელი მკვეთრად დაბალი მოდის, თუმცა უჯრედულ/ქსოვილოვან დონეზე B12-ის დეფიციტი არ აღენიშნება პაციენტს.
ეს არის B12-ის ტესტის დაბალი PPV-ის (დადებითი საპროგნოზო მნიშვნელობის) ერთ-ერთი მთავარი მიზეზი.
კლინიკური ასიმპტომურობა:
ჰაპტოკორინის თანდაყოლილი (გენეტიკური) ან შეძენილი დეფიციტის მქონე პირებს არ აღენიშნებათ B12-ის დეფიციტისთვის დამახასიათებელი კლინიკური ნიშნები (ანემია, მაკროციტოზი, ნევროპათია, subacute combined degeneration).
რატომ შეიძლება იყოს ჰაპტოკორინი დაბალი?
1. ორსულობა: ეს ყველაზე ხშირი ფიზიოლოგიური მიზეზია. ორსულობისას ჰაპტოკორინის დონე ბუნებრივად იკლებს, რის გამოც ორსულების დიდ ნაწილს საერთო B12 “დეფიციტური” უჩანს, მაშინ როცა აქტიური B12 (Holotranscobalamin) და MMA სრულიად ნორმაშია.
2. კომბინირებული ორალური კონტრაცეპტივების (COC) მიღება: ესტროგენების მოქმედებით მცირდება ჰაპტოკორინის სინთეზი.
3. იდიოპათიური/გენეტიკური ჰაპტოკორინის დეფიციტი: იშვიათი ბენინური (კეთილთვისებიანი) მდგომარეობა, რომელიც მკურნალობას არ საჭიროებს.
კლინიკური ტაქტიკა
თუ პაციენტს საერთო B12 აქვს დაბალი, მაგრამ ეჭვი გვაქვს ჰაპტოკორინის დაბალ დონეზე (მაგ. ორსულია, იღებს კოკ-ებს ან არ აქვს არანაირი სიმპტომი და ანემია/მაკროციტოზი):
აქტიური B12-ის (Holotranscobalamin) ან MMA-ის (მეთილმალონის მჟავა) განსაზღვრა.
თუ აქტიური B12 და MMA ნორმაშია, დაბალი საერთო B12 გამოწვეულია ჰაპტოკორინის სიმცირით, რეალური ქსოვილოვანი დეფიციტი არ არსებობს და B12-ის ჩანაცვლებითი თერაპია საჭირო არ არის“, – წერს ზაზა თელია.